APLICACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

La mayoria de los pacientes son de la edad de 7 años o más. Una nueva forma debe de ser llenada por cada paciente.

Nombre: (Primero/In/Apellido):
Genero:	Masculino Femenino
Dirección:
Número de Apartamento #:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

ISi usted ya tiene un niño(a) en tratamiento ó ha sometido esta forma anteriormente solo complete su nombre y apellido en esta sección.

**Esta información debe de ser del seguro suscrito
**Si la información es de Medicaid la información en su tarjeta debe de ir en esta parte.

	Uno-Mismo Padre Madre Guardian
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Codigo Postal:

	Uno-Mismo Padre Madre Guardian
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HISTORIA MEDICA

	El paciente no tiene problemas medicos:
	El paciente esta tomando las siguientes medicinas::

	El paciente tine problemas de sangre ó otros problemas medicos:

	El paciente tiene problemas especiales de cuidado medico:

INFORMACIÓN DE CONTACTO

	Uno-Mismo Padre Madre Guardian
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Casa:
Trabajo:

	Uno-Mismo Padre Madre Guardian
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	Por favor contacteme para una cita.
	Uno-Mismo Padre Madre Guardian
	Casa Trabajo

Esta informacion es privada y confidencial y es restricta para solamente para el uso de esta oficina. Esta informacion puede ser usada para verificar la elegilibilidad del paciente y/o beneficios. Es su responsabilidad avisar a esta oficina de algun cambio de información medica u otra información.

Por favor revise cuidadosamente su información carefully ANTES de someterla a nuestra oficina. Si tiene alguna preguanta por favor contactenos en la parte de este sitio de “Contactenos.” ίGracias!

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